申请书

申请人： X X X，男／女，X X X X年X月X日出生，X族，……（写明工作单位和职务或者职业），住X X省X X市X X县（/区）X X街道（/乡/镇）X X号（/X村X 组），公民身份号码……，联系方式：……。

法定代理人／指定代理人：X X X，……。（若无，可不写）

委托诉讼代理人：X X X，……。（若无，可不写）

申请人：X X X，男／女，X X X X年X月X日出生，X族，……（写明工作单位和职务或者职业），住X X省X X市X X县（/区）X X街道（/乡/镇）X X号（/X村X 组），公民身份号码……，联系方式：……。

法定代理人／指定代理人：X X X，……。（若无，可不写）

委托诉讼代理人：X X X，……。（若无，可不写）

（以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

请求事项：

确认申请人X X X与X X X于X X X X年X月X日达成的……（写明调解协议名称）有效。

事实和理由：

X X X X年X月X日，申请人XXX与XXX经……（写明调解组织名称）主持调解，达成了如下调解协议：……（写明调解协议内容）。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

X X X X人民法院

附：调解协议及调解组织主持调解的证明等材料申请人

申请人（签名或者盖章）

X X X X年X月X日

申请人（签名或者盖章）

X X X X年X月X日

【说明】

1. 申请人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

2．申请书需要调解协议的当事人共同签名或者盖章。

3．当事人口头申请的，人民法院应当记入笔录，并由当事人签名、捺印或者盖章。

4．当事人申请司法确认调解协议，应当向人民法院提交调解协议、调解组织主持调解的证明，以及与调解协议相关的财产权利证明等材料，并提供双方当事人的身份、住所、联系方式等基本信息。当事人未提交上述材料的，人民法院应当要求当事人限期补交。